стр. 1

Экологическая педиатрия

2.3. Экологически обусловленные заболевания органов дыхания у детей (Ю.Л. Мизерницкий)

Дети в силу их возрастных особенностей наиболее уязвимы в отношении неблагоприятных воздействий экологических факторов и развития экопатологии. Реакции детского организма на загрязняющие вещества даже в допороговых их концентрациях существенно отличаются от таковых у взрослых, и тем более выражены, чем меньше возраст ребенка. По мере повышения концентраций загрязняющих веществ в окружающей среде, закономерно возрастает число детей в популяции, реагирующих на их присутствие. Поэтому состояние здоровья детей является одним из наиболее чувствительных показателей, отражающих изменения качества окружающей среды, а экологическая патология детского возраста по справедливому определению академика Ю.Е. Вельтищева (1998), прежде всего, представлена врожденными пороками, аллергическими заболеваниями, хроническими соматическими, нервно-психическими и онкологическими заболеваниями.

Общими чертами всех «рукотворных», антропогенных заболеваний человека является их массовость и развитие вследствие длительного воздействия невысокой интенсивности. Часто эти болезни имеют более или менее длительный латентный период в своем проявлении, клинически полисиндромны или атипичны, плохо поддаются «стандартной» терапии (если не устранен неблагоприятно воздействующий экологический фактор). Для подтверждения экологической их обусловленности безусловно необходимым считается выявление зависимости типа «доза - ответ» либо выявление специфического ответа на патогенный фактор. В то же время реакция организма ребенка на подавляющее большинство вредных веществ (в реальных невысоких концентрациях) в достаточной степени неспецифична и характеризуется ухудшением общих показателей здоровья, снижением иммунологической реактивности, ростом заболеваемости, врожденных пороков и т.д.

Гиперчувствительность детей к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды особенно выражена в критические периоды роста и развития. Наиболее высока чувствительность к неблагоприятным факторам внешнейсреды у эмбриона, новорожденного и у детей раннего возраста.

В то же время, несмотря на гиперчувствительность детей к факторам окружающей среды, не у всех детей, находящихся в неблагоприятных экологических условиях, развиваются экологически зависимые нарушения здоровья. Это объясняется неоднородностью детской популяции. Дети по-разному реагируют на воздействие поллютантов - у некоторых наблюдается гиперчувствительность, у других реакция отсутствует или проявляется частично. Объяснение этому дает наследственный полиморфизм человеческой популяции, полиморфизм белков, ферментов, антигенов тканевой совместимости, клеточных рецепторов и т.д. Существует множество биохимических, иммунологических, функциональных признаков, обусловливающих индивидуальные и возрастные различия реактивности организма.

Исследования последнего времени подтвердили, что наиболее чувствительными к воздействиям окружающей среды являются иммунная и репродуктивная системы. Получили подтверждение тесная связь с загрязнением атмосферного воздуха частоты неблагоприятного течения беременности и родов, патологии новорожденных, врожденных аномалий и наследственных заболеваний. На примерах многих регионов было продемонстрировано, что повышенные экологические нагрузки на детский организм проявляются прежде всего снижением общей резистентности и иммунобиологической реактивности организма, различными бронхолегочными, аллергическими и онкологическими заболеваниями, иммунодефицитными состояниями, а также повышенной частотой заболеваний почек, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, ЛОР-патологии.

« Предыдущая | Следующая »

стр. 2

Экологическая педиатрия

Так, в зонах экологического кризиса определялось повышение вдвое уровня перинатальной смертности и на 25% уровня младенческой смертности. В структуре причин младенческой смертности в городах с развитой химической промышленностью первые места занимают врожденные пороки развития и опухоли, составляя до 40%. Экологически неблагополучные территории характеризуются высокой частотой аллергических заболеваний, нейровегетативных дисфункций и эндокринопатий, отставаний в физическом и нервно-психическом развитии.

Благодаря современным методам экологической эпидемиологии связь многих болезней детей с воздействием экологически неблагоприятных факторов можно считать убедительно доказанной. Клинический спектр экологически детерминированных синдромов и болезней чрезвычайно широк, а их распознавание и дифференциальный диагноз связаны с большими трудностями.

В отличие от распространенной точки зрения об исключительно токсическом воздействии на организм экопатогенов, называемых токсикантами, утверждается положение, согласно которому антропогенное загрязнение внешней среды значительно чаще обусловливает иммунопатологические реакции организма (сенсибилизацию или иммунную недостаточность), транзиторные ферментопатии, ирритативные воздействия на органы дыхания и желудочно-кишечного тракта. Хронические ксеногенные интоксикации (в частности, свинцовая энцефалопатия и др.) относительно редки.

Проведенные эпидемиологические исследования в ряде регионов страны показали, что состояние здоровья детского населения в целом четко соотносится со степенью загрязнения окружающей среды и в меньшей степени связано с характером загрязнения. При этом наиболее «экологически чувствительными» являются показатели состояния здоровья детей раннего и дошкольного возраста. У детей, проживающих в условиях напряженной экологической ситуации, на фоне общего ухудшения показателей здоровья отмечено повышение частоты острых пневмоний, аллергодерматозов, врожденных пороков, развития опухолей, анемий, заболеваний нервной системы и бронхиальной астмы. Высокий уровень этих заболеваний регистрировался на фоне роста числа спонтанных абортов и мертворождений у матерей, неблагополучного течения беременности и родов, увеличения числа недоношенных и детей с отклонениями в физическом развитии в раннем возрасте. Это может быть проиллюстрировано данными медико-экологического биомониторинга, проведенного нами в одном из промышленных центров Подмосковья, и суммированными в таблице 2.2.

При этом прослежено снижение массы тела доношенных новорожденных в зонах более интенсивного загрязнения (3473±43 г против 3598±69 г в относительно «чистой» зоне; р<0,05), а также снижение показателей иммунитета у детей. Так, средний уровень slgA в слюне детей, проживающих в относительно «чистой» зоне этого города, был достоверно выше такового у детей из сильно загрязненных районов (6,95±0,4 против 3,81±0,5; р<0,02).

Экопатогенные воздействия обусловили появление новых, неизвестных ранее заболеваний, среди которых должны быть названы химическая астма (сульфитная, изотиоцианатная), киришский синдром (астма у детей, сенсибилизированных выбросами заводов по производству полусинтетических кормов для животных), черновицкий синдром, диоксиновый синдром, синдром тотальной аллергии, синдром нездоровых зданий, синдром напряжения - утомления, болезнь Минаматы, болезнь Ю-шо и др.

Как уже отмечалось, экологически детерминированные состояния и заболевания проявляются далеко не у всех членов популяции, живущих в неблагоприятных экологических условиях. Относительный риск экопатологии, как правило, невысок. Она возникает только у детей, отличающихся повышенной чувствительностью к конкретным химическим загрязнителям, нередко в результате длительного воздействия на организм невысокой их интенсивности.

« Предыдущая | Следующая »

стр. 3

Экологическая педиатрия

Таблица 2.2

Некоторые данные анамнеза и показатели здоровья детей раннего и дошкольного возраста в зависимости от степени загрязнения окружающей среды по месту их постоянного жительства в г. X. - одном из машиностроительных промышленных центров Подмосковья (% / отн. риск) [Мизерницкий Ю.Л., 1999]

Примечание: * р<0,05.

При этом прослеживается определенная связь структуры заболеваемости с экологическими особенностями региона. Однако установление связи заболеваний с действием определенных конкретных ксенобиотиков или их сочетаний нередко представляет трудную задачу. Для выяснения этой связи проводят многофакторный анализ, который включает сопоставление медико-демографических показателей территории со степенью превышения ПДК отдельных классов ксенобиотиков в секретах и биосубстратах, а также анализ распространенности функциональной и клинической патологии и результатов проспективного медицинского наблюдения за детьми, составляющими группу высокого риска по экопатологии.

« Предыдущая | Следующая »

стр. 4

Экологическая педиатрия

При эпидемиологической оценке заболеваемости детей в загрязненных регионах принимаются во внимание следующие демографические показатели: рождаемость; частота бесплодных браков; число мертворождений; младенческая смертность; общая смертность населения; средняя продолжительность жизни.

Конечно, эти показатели зависят от множества факторов - климатогеографических, социально-экономических характеристик региона, состояния и качества медицинской службы, медицинской грамотности населения и т.п. В более тесной связи с загрязнением окружающей среды находятся медико-демографические показатели:

• частота недоношенности;
• отклонения от средних значений массы тела новорожденных;
• соотношение пола новорожденных;
• частота рождения детей с множественными стигмами нарушения эмбрионального развития;
• частота врожденных пороков развития у детей;
• частота хромосомных болезней у детей;
• распространенность аномалий скелета у детей;
• распространенность анемий у детей;
• распространенность вторичных иммунодефицитов у детей;
• распространенность патологии ЛОР-органов у детей;
• частота инфекционных болезней, в том числе «контролируемых»;
• частота и особенности аллергической патологии у детей;
• распространенность мочекислого диатеза, нейродиатезов;
• распространенность умственной отсталости у детей;
• распространенность и клинические особенности хронической соматической патологии у детей;
• появление новых необычных болезней и синдромов; доминантных «сторожевых» фенотипов;
• частота и виды онкологической патологии у детей;
• число детей-инвалидов и инвалидов детства.

Эти данные прослеживаются во времени; при этом желательно создание постоянно действующих регистров маркерной патологии. Они сопоставляются с динамикой изменений загрязненности внешней среды.

В зонах экологического кризиса достоверно превышены показатели как младенческой, так и детской смертности, частоты невынашивания беременности сравнительно со средними значениями по России. Существенно повышена региональная частота врожденных пороков развития. Она достигает в отдельных регионах 13-14%. Показано, что в 12 наиболее индустриально развитых регионах России, которые могут быть отнесены к зонам эклогического кризиса, уровень младенческой смертности на 25% выше по сравнению с благополучными областями. Более того, темпы снижения этого показателя в зонах экологического напряжения значительно отстают от его динамики в относительно «чистых» районах.

« Предыдущая | Следующая »

стр. 5

Экологическая педиатрия

В структуре причин младенческой смертности в городах с развитой химической промышленностью врожденные пороки развития и опухоли составляют до 36-40% и занимают первое место.

В крупных промышленных городах с загрязнением атмосферного воздуха оксидом углерода, оксидами азота, сернистым газом, пылью основными причинами ранней детской смертности являются асфиксия, родовая травма, врожденные пороки развития, при этом перинатальная смертность в 2 раза превышает таковую в «чистых» зонах. Наиболее высокие показатели детской смертности установлены в возрастной группе детей старше 1 мес. вследствие врожденных пороков, чаще всего - нервной системы, а после года жизни на первое место выходят онкологические заболевания. Настораживают данные о высокой частоте хронической патологии ЛОР-органов, числа детей с хроническими очагами инфекции.

В зонах экологического кризиса повышена частота отклонений в нервнопсихическом и физическом развитии детей, аллергических заболеваний, проявлений вторичного иммунодефицита, хронических воспалительных или дегенеративных болезней, онкологических заболеваний. Многие авторы связывают с экологическим неблагополучием повторные вспышки респираторных инфекций, повышение общей и инфекционной заболеваемости в 2-2,5 раза по сравнению со средним уровнем по России. Но эти данные следует интерпретировать осторожно, особенно при ограниченных возможностях вирусологических, микробиологических исследований. Несомненно, подобные явления отражают экологическое неблагополучие в соответствующем регионе (пыль, ирританты в воздухе, скученность населения в городах), но это не экопатология в прямом значении данного термина.

В центрах металлургии заболеваемость детей хроническими болезнями органов дыхания, пищеварения, ЦНС, кожи, глаз на 40% выше, чем в относительно «чистых» районах и городах.

Экологически неблагополучные территории характеризуются высокой частотой эндокринопатий (до 31:1000), чаще всего речь идет о патологии щитовидной железы. Хронические соматические заболевания, наличие хронических очагов инфекции ЛОР-органов и мочевыводящих путей, проявления вторичного иммунодефицита или аллергии обнаруживаются у 40% детей.

Показано, что в зонах экологического напряжения и кризиса, где имеется повышенный уровень загрязнения атмосферы сероводородом, углеводородом, аммиаком, сернисто-фтористыми газами, наблюдается отставание детей в физическом, нервно-психическом развитии, отмечается высокая распространенность хронической заболеваемости, в 3-4 раза превышающая заболеваемость детей «чистых» регионов.

При проживании детей в условиях ртутьсодержащих выбросов промышленных предприятий, загрязнения окружающей среды бериллием, железом, алюминием отмечено превышение их заболеваемости более чем в 2 раза по сравнению с благополучными территориями. При этом отмечено преимущественное доминирование болезней нервной системы, глаз, дыхательных путей и др. Опасность для здоровья детей представляет загрязнение не только атмосферы, но и почвы, а также воды. В частности, показано, что в зонах, близких к ТЭЦ, наблюдается высокая загрязненность почвы солями тяжелых металлов, и именно в этих районах показатели общей заболеваемости и патологии органов дыхания у детей более чем в 1,5 раза выше, чем в контрольных экологически благополучных зонах.

« Предыдущая | Следующая »

стр. 6

Экологическая педиатрия

В зонах экологического неблагополучия достоверно повышена распространенность аллергических заболеваний. По данным М.Я. Студеникина (1994), заболеваемость всеми формами аллергической патологии у детей Москвы достигает 449:1000. В экологически благополучных регионах она составляет 129:1000.

Интенсивный рост распространенности аллергических болезней отмечается в последние десятилетия во всех развитых странах мира (кроме Скандинавских стран), причем причины такого роста не совсем ясны.

Аллергическими заболеваниями в США и Западной Европе страдают от 3 до 7% детей. В России также отмечено повышение распространенности болезней аллергической природы, но она не достигает такого высокого уровня, как в странах Европы и США: распространенность БА среди детей России в 7-10 раз ниже.

Одно из объяснений различия распространенности аллергических болезней в России и в Европе связывает их с разными химико-физическими свойствами атмосферных поллютантов: в Восточной Европе преобладают ирританты, раздражающие дыхательные пути (сернистый газ, крупные пылевые частицы - свыше 10 мкм), которые ответственны за частую заболеваемость детей назофарингитами, ОРВИ, бронхитами (в том числе, за формирование групп часто и длительно болеющих детей).

В Западной Европе доминируют оксиды азота, летучие органические соединения, озон и мелкодисперсные пылевые частицы (менее 2,5 мкм) - все они представляют собой сильные адъюванты аллергической сенсибилизации и глубоко проникают в дыхательные пути.

Химические ирританты, почти все тяжелые металлы, диоксины, полихлорированные и полициклические углеводороды оказывают угнетающее влияние на местный, а позднее и системный иммунитет ребенка. Поэтому в зонах экологического неблагополучия распространены признаки вторичного иммунодефицита.

Однако выраженность иммунологической недостаточности не достигает крайне тяжелых степеней, которые характерны для первичных наследственных иммунодефицитов. С нашей точки зрения, наиболее информативными проявлениями вторичного иммунодефицита у детей являются не частая их заболеваемость ОРВИ и не спорные отклонения в содержании иммуноглобулинов в крови или снижение числа Т- или В-лимфоцитов, а частота хронических бронхолегочных заболеваний и поражения ЛОР-органов.

Значительные различия в частоте заболеваемости хроническим тонзиллитом между загрязненными и контрольными зонами также свидетельствуют о недостаточности системного и местного иммунитета. Это полигенное заболевание развивается у детей с лимфатическим диатезом, который по распространенности уступает место лишь аллергическому диатезу (включая атопию и аутоаллергию).

В то же время различия в частоте хронических заболеваний придаточных пазух и хронического отита, по данным оториноларингологов, между загрязненными и контрольными зонами недостоверны. Но именно эти болезни наряду с поражением легких характерны для классических первичных иммунодефицитов.

Это указывает на своеобразный характер вторичного «экологического иммуно дефицита».

« Предыдущая | Следующая »

стр. 7

Экологическая педиатрия

Отражением гипоиммунного состояния у детей служит сниженная напряженность противоинфекционного иммунитета после вакцинации. Так, при использовании стандартной противокоревой вакцины защитные титры противокоревых антител у детей из экологически неблагополучных регионов выявлены в 32% наблюдений, а у детей контрольных регионов - в 86%. Напряженность противодифтерийного иммунитета составила соответственно 36 и 75%.

Многие ксенобиотики служат причиной серьезных реакций и поражения ЦНС - снижения IQ (коэффициента интеллектуального развития), минимальной мозговой дисфункции, аномалий поведения, невротических реакций, снижения школьной успеваемости, но эта зависимость пока не подверглась углубленному анализу, и данные об изменениях ЦНС у детей в зонах экологического кризиса занижены.

Рост распространенности умственной отсталости и аномалий поведения у детей США, отмеченный в 80-х годах, побудил Конгресс принять специальный закон о выявлении и предупреждении свинцовой энцефалопатии у детей на основе долговременного мониторинга здоровья детей.

Угрозой для здоровья детей, проживающих на селе, является контакт с пестицидами и минеральными азотистыми удобрениями, что выражается в большей частоте нейровегетативных дистоний и функциональной патологии щитовидной железы. По данным американской печати, большинство случаев отравления пестицидами приходится на сельских детей в возрасте до 6 лет.

В зонах экологического неблагополучия особенно широко распространены пищевая аллергия у детей раннего возраста, аллергические болезни, болезни ЛОР-органов, гастриты и гастродуодениты, вегетососудистая дистония, врожденные пороки развития, отставание детей в умственном развитии. Указывалось также на задержку детей в физическом развитии, значительную распространенность сколиозов. Несомненно существование региональных вариаций и этнических различий частоты экопатологии.

Сравнительный анализ распространенности основных форм патологии у детей (на 1000 чел.) в зонах экологического неблагополучия и в среднем по России представлен в табл. 2.3.

В соответствии с правилами аналитической эпидемиологии при анализе данных обязателен расчет показателей атрибутивного, абсолютного, относительного риска экологически обусловленной патологии в соответствии со степенью и характером загрязнения окружающей среды. К сожалению, до сих пор в исследованиях многих отечественных авторов эти правила игнорировались.

В настоящее время основные исследования по оценке воздействия загрязнения окружающей среды на здоровье детей сосредоточены на решении следующих задач:

« Предыдущая | Следующая »

стр. 8

Экологическая педиатрия

Таблица 2.3

Сравнительный анализ распространенности основных форм патологии у детей (на 1000 чел.) в зонах экологического неблагополучия и в среднем по России (по данным Ю.Е. Вельтищева, 2000)

• оценка загрязнения атмосферного воздуха и воздуха жилищ как фактора развития бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний;
• выявление и оценка химических и физических факторов риска развития у детей лейкемии и рака головного мозга;
• выявление и оценка химических и физических факторов риска, в том числе и стойких органических загрязнителей, свинца, ртути, на психоневрологиче ский статус ребенка;
• выявление и оценка влияния химических факторов риска на эндокринный статус.

Как отмечалось выше, неблагоприятные факторы окружающей среды индуцируют у детей развитие иммунодефицита. Это в свою очередь является причиной снижения устойчивости организма к инфекции и повышения проницаемости естественных барьеров для различных аллергенов. Это способствует повышенной респираторной заболеваемости и сенсибилизации детей.

« Предыдущая | Следующая »

стр. 9

Экологическая педиатрия

Так, нами отмечена корреляция иммунологических изменений, выявленных у детей дошкольного возраста, проживающих в условиях интенсивного загрязнения окружающей среды в районе деревообрабатывающего комбината в одном из поселков Московской области, свидетельствовавших о снижении защитных факторов местного иммунитета - иммуноглобулинов - slgA, IgG и повышении уровня аллергических антител - IgE (в слюне), с повышением частоты респираторных инфекционных заболеваний.

Выявленные сдвиги довольно типичны в условиях «экологического прессинга», так как аналогичные изменения местного иммунитета и заболеваемости респираторными инфекциями выявлены при обследовании детей и на других экологически неблагополучных территориях. При этом относительный риск селективного дефицита иммуноглобулина А достигал 3,15, иммуноглобулина G - 11,1, а частых респираторных заболеваний у детей - 1,91 (г. П-к Московской обл.).

Повторные острые респираторные вирусные инфекции наиболее часто регистрируются на территориях с высокой пылевой нагрузкой. В одном из городов средней полосы России в районе крупного цементного производства, где уровень цементной пыли в воздухе превышал предельно допустимый в 9 раз, установлена корреляция показателей заболеваемости детей острыми респираторными инфекциями с объемом производства и связанным с ним уровнем атмосферных выбросов (г=+0,43). Увеличение частоты острых респираторных заболеваний: ОРВИ, ларинготрахеитов (особенно стенозирующих), бронхитов (в особенности обструктивных), пневмоний у детей на территориях с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха отмечено многими исследователями как в нашей стране, так и за рубежом.

Следует также учесть, что целый ряд металлов (хром, никель, марганец и др.) обладает выраженными сенсибилизирующими свойствами, что может обусловить формирование хронической аллергической патологии (аллергических дерматитов, респираторных аллергозов).

Наглядной иллюстрацией экологической зависимости заболеваний у детей может служить взгляд на хронические аллергические болезни легких с точки зрения экопатологии. Их распространенность и значимость определяются уже тем, что на атмосферный воздух приходится до 80% всех загрязнений.

Дыхательная система человека наиболее тесно связана с внешней средой, и загрязнение атмосферы не может не сказываться на ее состоянии, а дети с бронхиальной астмой гораздо более чувствительны к действию загрязняющих веществ, чем здоровые лица.

Образование в атмосферном воздухе при фотохимической реакции под действием солнечного света на окислы азота и органические загрязняющие вещества фотохимического смога ведет к резкому увеличению концентрации озона, оказывающего крайне отрицательное влияние на легкие. Свободные радикалы кислорода повреждают эпителий легких, ведут к развитию воспаления и гиперчувствительности бронхов.

Повышение концентраций в воздухе таких распространенных загрязняющих веществ, как диоксиды серы и азота приводит к раздражению бронхов, обострению хронических бронхитов, бронхиальной астмы, росту обращений больных за неотложной медицинской помощью вследствие удушья.

« Предыдущая | Следующая »

стр. 10

Экологическая педиатрия

В отдельных случаях в роли наиболее существенных могут выступать «натуральные» загрязнители атмосферного воздуха - пыльца растений (в период бурного их цветения), споры грибков. Причем химические загрязняющие факторы воздуха могут повышать иммуногенность пыльцы и других «натуральных аллергенов», что является дополнительным толчком к развитию аллергических заболеваний. Именно поэтому поллинозы являются столь нередкой патологией у жителей промышленных городов.

Экологическая зависимость отмечается в отношении таких хронических аллергических заболеваний легких, как аллергический бронхит, атоническая бронхиальная астма, экзогенный аллергический альвеолит, аллергические бронхолегочные микозы.

Экзогенный аллергический альвеолит ранее считался уделом профессионально занятых в том или ином производстве работников (фермеров, птицеводов, рабочих, занятых в тепличном хозяйстве, разведении грибов, мукомольном и некоторых других производствах). Длительное аллергическое воспаление альвеол и терминальных бронхов при этом заболевании в условиях продолжающегося контакта с аллергеном приводит к формированию фиброза легких, к дыхательной недостаточности. В последнее время это тяжелое смертельно опасное заболевание все чаще выявляют у детей.

Развитие экзогенного аллергического альвеолита обусловлено непосредственным массивным воздействием грибов, различных видов органической пыли, лекарственных, пищевых и других аллергенов окружающей ребенка среды.

Для его диагностики используют иммунологические тесты, такие как определение специфических антител - преципитинов и реагинов, что позволяет подтвердить этиологию заболевания, патогенетическую значимость тех или иных антигенов. Роль экологических факторов в развитии экзогенного аллергического альвеолита является едва ли не определяющей. Это в полном смысле экологическое заболевание, которое встречается и у детей, причем гораздо чаще, чем диагностируется.

К экологически обусловленным заболеваниям следует причислить и аллергические бронхолегочные микозы, в частности аллергический бронхолегочный аспергиллез. Это рецидивирующее заболевание, характеризующееся стадийным течением с клиническими проявлениями как бронхиальной астмы, так и экзогенного аллергического альвеолита. Заболевание обусловлено гиперчувствительностью к антигенам плесневых грибов, вегетирующих в бронхах, но не инфильтрирующих легочную ткань. При этом в крови обнаруживаются очень высокие титры общего IgE, специфические IgE и преципитины к грибам.

В то же время по своей частоте, тяжести, медицинской и социальной значимости лидирующее положение в ряду экологически обусловленных заболеваний легких у детей занимает бронхиальная астма.

В основе этого заболевания лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате диффузной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрециеи слизи, отеком стенки бронхов.

« Предыдущая | Следующая »

стр. 11

Экологическая педиатрия

Бронхиальная астма, как правило, формируется у детей, имеющих наследственную предрасположенность к атопии. В то же время массивная антигенная нагрузка в антенатальном периоде и в первые годы жизни может приводить к формированию аллергической реактивности организма, Тп2-направленности иммунного ответа у детей и без какого бы то ни было наследственного предрасположения. Приступы бронхиальной астмы возникают под влиянием разнообразных специфических и неспецифических воздействий, в том числе загрязняющих воздух агентов. Последние при бронхиальной астме могут выступать в качестве ирритантов, провоцирующих развитие бронхиальной гиперреактивности, сенсибилизаторов или иммунодепрессоров, ведущих к снижению резистентности организма вследствие угнетения фагоцитарной функции нейтрофилов, снижения факторов местного иммунитета. Основные факторы риска развития бронхиальной астмы представлены в таблице 2.4.

Таблица 2.4

Факторы риска развития бронхиальной астмы у детей (по данным Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2008)

Высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха представляет особую опасность для больных бронхиальной астмой. Пациенты с астмой или повышенной реактивностью дыхательных путей реагируют на воздействие раздражающих веществ (диоксида серы, оксидов азота) острой бронхоконстрикцией.

Загрязнение воздуха мелкими частицами (РМ-10), глубоко проникающими в респираторный тракт, имеет прямую корреляцию с симптомами дыхательных нарушений, снижением пиковой скорости выдоха и частотой использования бронхолитических средств детьми, страдающими бронхиальной астмой.

Мониторинг обращений в больницы по поводу бронхиальной астмы позволил установить, что у больных в дни с повышенным уровнем загрязнения атмосферного воздуха чаще происходит ухудшение состояния, увеличивается потребность в бронхолитических препаратах и возрастает число госпитализаций.

« Предыдущая | Следующая »

стр. 12

Экологическая педиатрия

Уже при возрастании концентрации мелких частиц (РМ10) до 30 мкг/м3 относительный риск обострения бронхиальной астмы существенно увеличивался - до 1,12 (при вероятности 95% доверительный интервал 1,04-1,20).

Большинством исследователей констатируется рост распространенности бронхиальной астмы в условиях промышленных городов с развитыми машиностроением и металлургией, в нефте- и газодобывающих регионах, вблизи предприятий микробиологического синтеза (особенно выпускающих кормовые добавки - белково-витаминные концентраты - БВК), цементной промышленности, в сельских районах с интенсивным использованием гербицидов и пестицидов.

Наиболее значительное повышение распространенности бронхиальной астмы у детей, по нашим данным, связано с влиянием цементной пыли (в 3 раза), сочетанммм воздействием тяжелых металлов, окислов серы и азота, других промышленных веществ (в 2-2,5 раза), протеинов птиц (в 8 раз).

Использование технических возможностей, предоставляемых современными геоинформационными компьютерными системами, позволяет путем совмещения «прозрачных слоев» поуличной распространенности бронхиальной астмы у детей и уровня загрязнения атмосферного воздуха в разных микрорайонах промышленных городов наглядно выявить на карте отчетливые локусы с повышенной распространенностью этого заболевания, пространственно совпадающие с расположением источников загрязнения. Исследованиями в Москве установлены очаги повышенной распространенности бронхиальной астмы вблизи ряда промышленных производств города. Так, в индустриальном Пролетарском районе столицы показатель распространенности бронхиальной астмы составил 15,3 на 1000 обследованных детей, при показателе 11,2 в более благополучном Октябрьском районе и 9,4 в «наукограде» Пущине.

В наиболее загрязненных районах города вблизи медно-никелевого комбината (Владимирская обл.) коэффициент относительного риска приступов бронхиальной астмы, потребовавших вызова к детям «скорой помощи», возрастал, по нашим данным, до 1,51, а тяжелых острых респираторных заболеваний - до 2,22.

И это объяснимо, так как хорошо известен факт повышенной респираторной заболеваемости детей в условиях даже кратковременного вдыхания воздуха, загрязненного экологически вредными веществами. Снижение неспецифических факторов защиты слизистых оболочек респираторного тракта, повышение их проницаемости, нарушение механизмов самоочищения бронхов под действием загрязняющих веществ заметно снижает устойчивость организма к различным респираторным вирусам, которые являются важнейшими триггерами бронхиальной астмы у детей.

Фактором риска, способствующим росту бронхиальной астмы у детей, является высокая частота перинатальных повреждений центральной нервной системы в связи с ростом неблагоприятного течения беременности и родов у женщин на территориях с высоким уровнем загрязнения окружающей среды, отмеченная как нами, так и рядом других исследователей. На наш взгляд, это имеет принципиально важное значение в связи с тем, что высокая частота внутриутробных гипоксии, гипотрофии, недоношенности и перинатального повреждения нервной системы у новорожденных, как свидетельствуют данные современных исследований, тесно связана с изменениями нейровегетативного и иммунно эндокринного статуса, нарушением функции гипоталамо-гипофизарного комплекса и нехолинергической-неадренергической нервной системы, что, как доказано, играет важную роль в формировании у детей аллергической патологии и, в частности, бронхиальной астмы.

« Предыдущая | Следующая »

стр. 13

Экологическая педиатрия

Все более существенной проблемой в городах становится загрязнение атмосферного воздуха выхлопными газами автотранспорта. В ряде работ показана прямая корреляционная зависимость распространенности бронхиальной астмы у детей от интенсивности движения автомобильного транспорта по близко расположенным к жилью автомагистралям.

Выполненные в последнее время в России по международным стандартам (ISAAC) эпидемиологические исследования (Новосибирск, Махачкала, Москва, Нальчик, Благовещенск и др.) также свидетельствуют о существенно более высокой распространенности бронхиальной астмы у детей в экологически неблагополучных районах.

Таким образом, распространенность бронхиальной астмы у детей является чувствительным популяционным маркером загрязнения атмосферного воздуха.

Сравнительный клинический анализ детей, больных бронхиальной астмой, показал, что в условиях загрязнения окружающей среды отмечается достоверно более ранний дебют заболевания, большая частота приступов, тенденция к более их тяжелому течению в группе детей дошкольного возраста и более частой провокации неспецифическими факторами. В анамнезе этих детей можно было отметить достоверно большую частоту неблагополучного течения беременности и родов, проявлений пищевой и лекарственной аллергии.

Чрезвычайно актуально выявление непосредственного (специфического) вклада промышленных химических аллергенов в формирование бронхиальной астмы у детей. Эта задача была решена с помощью разработанной специфической реакции связывания комплемента (РСК) с различными химическими аллергенами (никель, хром, формальдегид). Одновременно для подтверждения патогенетической значимости сенсибилизации к промышленным химическим аллергенам при бронхиальной астме у детей было проведено определение динамики уровня иммуноглобулина Е (IgE) после специфического связывания в реакции in vitro. С этой целью в каждой исследуемой сыворотке определяли исходную концентрацию общего IgE и его уровень в параллельных порциях сыворотки после инкубации с тестируемым аллергеном при разработанном режиме. Патогенетически значимые высокие титры антигаптенных антител (1:160 и выше) были обнаружены нами почти у 15% обследованных, а специфическое связывание IgE к разным гаптенам in vitro - у 18-24% детей. Такие показатели свидетельствуют о том, что у ряда детей, больных бронхиальной астмой, имеет место сенсибилизация к промышленным химическим аллергенам. Это аналогично тому, что наблюдается при профессиональных аллергических заболеваниях химической этиологии у взрослых, занятых в производствах с вредными условиями труда, и объясняет существенно большую распространенность бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний легких у детей в местностях с высоким уровнем загрязнения.

Проведенные исследования показали, что положительные результаты специфических аллергологических тестов с химическими аллергенами in vitro являются объективным доказательством вклада промышленных аллергенных загрязнителей окружающей среды в сенсибилизацию детей и развитие у них бронхиальной астмы.

Иммунологическим критерием патогенетически значимой химической сенсибилизации у детей можно считать высокий титр выявляемых в РСК антигалтенных антител (1:160 и выше) в сочетании с повышенной концентрацией в сыворотке крови общего IgE и эффектом специфического связывания IgE при инкубации с соответствующим химическим агентом in vitro.

« Предыдущая | Следующая »

стр. 14

Экологическая педиатрия

Таким образом, промышленные химические аллергены, сенсибилизируя организм, вносят вклад в формирование бронхиальной астмы у детей. При этом ни в одном случае не наблюдалось изолированной, так называемой «химической» астмы - сульфитной, марганцовой, формальдегидной и другой. Доказанная специфическая гиперчувствительность к этим химическим агентам всегда сочеталась с широким спектром сенсибилизации к бытовым, пыльцевым, грибковым и другим аллергенам.

Состояние здоровья детей и, в первую очередь, патология легких является по существу манифестным маркером неблагополучного состояния воздушной среды. Анализ динамики заболеваний органов дыхания у детей той или иной местности может быть чувствительным показателем изменения качества окружающей среды и сигналом для активных действий работников Госсанэпиднадзора, здравоохранения и администраций территорий. Маркерный характер бронхиальной астмы у детей в качестве индикатора загрязнения атмосферного воздуха может быть с успехом использован для целей эколого-медицинского мониторинга.

В последнее время большое внимание исследователей во всем мире привлекает проблема экологии жилищ.

Неудачно спроектированные здания с сырым микроклиматом, со скоплением воды в подвальных помещениях, протекающей кровлей, плохими системами воздухообмена и кондиционирования воздуха, а также использование при отделке жилых помещений материалов, выделяющих в воздух вредные, токсичные вещества (формальдегид, фенол и др.), часто являются причиной бронхолегочных заболеваний у проживающих здесь лиц. Это явилось причиной выделения в литературе такого понятия как «синдром больных зданий».

Исследования экологии жилища в последнее время значительно продвинулись вперед и оформились в самостоятельный раздел медицинской экологии, развитие которого включает три основных направления: влияние табачного дыма; воздействие радиоактивного газа радона; сенсибилизация аэроаллергенами жилищ.

Большое число исследований (преимущественно зарубежных авторов) посвящено детальному изучению отрицательного воздействия табачного дыма, аэрозоль которого содержит газовые (оксид и диоксид углерода, цианистый водород, алюминий, изопрен, ацетон, гидразин, сероводород, синильная кислота и др.), металлические (свинец, селен, полоний и др.) и специфические компоненты (никотин, фенолы, индол, бензапирен, карбинол и др.).

При этом воздействие табачного дыма касается не только самих курильщиков, но и окружающих их лиц. Негативное влияние табачного дыма (от пассивного курения окружающих и курения матери во время беременности) на организм плода и новорожденного доказано в целом ряде как эпидемиологических, так и экспериментальных работ. При этом отмечено снижение массы новорожденных и показателей функции внешнего дыхания у них, рост сенсибилизации и гиперреактивности бронхов. Табачный дым обладает иммуносупрессивным действием и может вызвать дегрануляцию базофилов и локальное высвобождение биологически активных медиаторов, обусловливающих клинические проявления бронхолегочных болезней. Табачный дым резко нарушает механизм очищения бронхов. Его воздействие приводит не только к снижению активности или полной неподвижности ресничек цилиарного эпителия слизистой оболочки респираторного тракта, но и к нарушению самой их структуры. В результате развивается вторичная цилиарная дискинезия, нарушается мукоцилиарное очищение бронхиального дерева. Частота респираторной патологии у детей в семьях курильщиков значительно выше по сравнению с таковой в семьях некурящих. Эти дети, будучи пассивными курильщиками, часто болеют острыми респираторно-вирусными инфекциями, у них нередки затяжные рецидивирующие бронхиты и бронхообструктивные проявления.

« Предыдущая | Следующая »

стр. 15

Экологическая педиатрия

Частота симптомов бронхиальной астмы и риск ее формирования у детей, подверженных влиянию табачного дыма, возрастает в 1,34 раза. У 20% детей - пассивных курильщиков - выявляется сенсибилизация к экстракту табака, входящего в состав сигарет, которыми пользуются их родители. Особенно чувствительны к табачному дыму дети первых 3-5 лет жизни. Во многом действие табачного дыма обусловлено увеличением концентрации в воздухе взвешенных частиц малого аэродинамического диаметра (менее 10 мкм). В крупномасштабных эпидемиологических исследованиях, проведенных в США, убедительно доказано канцерогенное действие табачного дыма.

Проблема радона волнует исследователей, прежде всего, в связи с возможными отдаленными онкологическими последствиями воздействия этого радиоактивного бесцветного газа, накапливающегося в каменных зданиях, подвалах. При распаде радона выделяются радиоактивные а-частицы, оказывающие чрезвычайно неблагоприятное воздействие на эпителий дыхательных путей.

Роль внутренней среды помещений и различных условий проживания в развитии бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у детей связывают прежде всего с бытовой сенсибилизацией различными аэроаллергенами жилищ.

Основными аллергенами, входящими в состав домашней пыли, как сегодня известно, являются микроскопические сапрофитные клещи, которых особенно много в постельных принадлежностях, коврах, мягкой мебели, одежде.

Весьма аллергенны экскременты этих клещей, а также живущие в симбиозе с клещами микроскопические грибки. Все они представляют собой очень малые, невидимые глазу пылевые частицы, с легкостью поднимающиеся в воздух, оседающие затем в дыхательных путях и приводящие в дальнейшем к сенсибилизации и развитию различных аллергических симптомов - насморка, кашля, чихания, приступов удушья. Присутствие в воздухе жилых помещений, в домашней пыли большого количества аллергенов микроклещей-дермофагоидов, плесневых грибов и их спор - мощных индукторов аллергической сенсибилизации, существенно повышает риск формирования аллергических заболеваний у детей. Рядом исследователей подчеркивается, что контакт с этими аллергенами в раннем детском возрасте (особенно в первые два года жизни) играет детерминирующую роль в последующем развитии бронхиальной астмы.

Массивная антигенная нагрузка на детей в первый год жизни, как было показано, увеличивает в 5 раз риск возникновения у них бронхиальной астмы в старшем возрасте. Частота выявления клещевой и грибковой сенсибилизации четко коррелирует с концентрацией этих аллергенов в жилых помещениях.

Выделены и досконально изучены сенсибилизирующие свойства ряда эпидермальных аллергенов из шерсти, перхоти и слюны кошек (Fel), собак (Сап) и других домашних животных, пера и экскрементов птиц (голуби, попугаи, канарейки и др.). Высокой сенсибилизирующей активностью обладают хитиновый покров и экскременты тараканов, эпидермис низших рачков - разных видов рода дафний, нередко используемых в качестве сухого корма для аквариумных рыбок.

Все более важное значение придается исследователями плесневым грибам (Penicillium, Aspergillus, Alternaria, Rizopus, Mucor, Candida и др.), присутствие которых в домашней среде тесно коррелирует с повышенной влажностью и неэффективной вентиляцией жилых помещений.

« Предыдущая | Следующая »

стр. 16

Экологическая педиатрия

Своеобразие иммунного ответа организма на грибковые аллергены с развитием иммунокомплексных аллергических реакций III типа может привести к формированию не только тяжелой бронхиальной астмы, но и экзогенного аллергического альвеолита, аллергического бронхолегочного микоза, о чем уже говорилось выше. Проживание в условиях сырых помещений отмечено почти у 13% всех проанкетированных в ходе скринингового обследования городских детей. Наиболее часто это ассоциировалось с проживанием на первом или последнем этажах зданий, где на наличие сырости анкетируемыми указывалось вдвое чаще. Почти треть (29,7%) проживающих в условиях сырых помещений детей жаловалась на хрипящее свистящее дыхание.

Бронхиальная астма у детей в этих условиях определялась вдвое чаще (р<0,001). Исследование причин грибковой астмы у наблюдавшихся в клинике больных показало, что основными причинами сенсибилизации спорами плесени в домашних условиях являются: использование гигроскопичных стеновых строительных материалов; плохая вентиляция; неисправные кондиционеры; неудовлетворительное гигиеническое содержание жилищ.

Нельзя обойти вниманием и проблему химического загрязнения воздуха жилищ в связи с использованием газовых плит, различных не всегда безопасных для здоровья отделочных материалов, средств бытовой химии, разных систем отопления. Имеются сообщения о высокой распространенности бронхиальной астмы у детей в семьях лиц, занимающихся надомной трудовой деятельностью, связанной с использованием растворителей, лаков, красок и других химических веществ.

Таким образом, условия обитания в домашней среде и качество воздуха внутри помещений являются неотъемлемой принадлежностью экологической медицины, так как они существенно влияют на формирование экологически зависимой патологии и, в первую очередь, бронхиальной астмы. У подавляющего же числа детей с бронхиальной астмой последняя формируется в результате сочетанного взаимно усиливающего влияния экологических факторов внешней среды и жилища. Промышленные химические вещества потенцируют аллергические реакции, возникающие при воздействии бытовых, эпидермальных и грибковых аллергенов.

Современные принципы лечения и профилактики аллергических болезней легких наряду с превентивной базисной терапией и мероприятиями, направленными на повышение общей резистентности организма, включают прежде всего всемерное ограничение экспозиции аллергенов и аэрополлютантов, исключение контактов с причинно-значимыми аллергенами. Для выделения групп высокого экопатогенного риска совершенно очевидна актуальность создания различного уровня систем гигиенического, эколого-медицинского мониторинга окружающей среды и здоровья, что позволит повысить эффективность профилактических мероприятий.

Все большее внедрение в последнее время получают терапевтические подходы к экопатологическим состояниям у детей. Учет врачами-педиатрами экологической компоненты хронических заболеваний, мероприятия, направленные на коррекцию экологически обусловленных патофизиологических механизмов заболевания, позволяют добиваться лучшей результативности лечения.

« Предыдущая | Следующая »

стр. 17

Экологическая педиатрия

Практическим отражением этих теоретических положений явилось открытие в особо загрязненных промышленных регионах клиник детской экопатологии. Их успешная деятельность, возможная, безусловно, только в рамках общепедиатрической службы, убедительно свидетельствует, что проблемы загрязнения окружающей среды в настоящее время настолько переплелись с проблемами общей патологии детей, что практически ни в одной области педиатрии врач не может игнорировать воздействие экопатогенньгх факторов, удельный вес которых в нарушениях здоровья составляет, по данным ВОЗ, от 15 до 25%. Без учета воздействия экопатогенных факторов сегодня невозможны успешные лечение и профилактика. Это тем более важно, что во многих случаях рассматриваемые экологические факторы являются «рукотворными» и потому вполне устранимыми.

Несмотря на то, что сегодня на первый план все более выдвигаются социальные причины ухудшения здоровья, ослабление внимания к экологическим факторам чревато невосполнимыми потерями здоровья населения в ближайшем и отдаленном будущем.

« Предыдущая | Следующая »